Em uma decisão proferida pelo Juiz Sebastião de Siqueira Souza, da 10ª Vara Cível da Capital do Recife, o plano de saúde Sul América Seguros Gerais S/A foi condenado a cobrir integralmente o tratamento de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de pagar uma indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
A ação envolvia a negativa de cobertura de tratamentos prescritos para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), diagnosticado no autor. A decisão foi tomada no dia 18 de setembro de 2024.
O Caso: Negativa de Cobertura para Tratamento de TEA
A ação foi ajuizada pela mãe, representando seu filho, alegando que ele foi diagnosticado com autismo e que a equipe médica havia prescrito um tratamento multiprofissional, incluindo atendimentos com terapeutas, fonoaudiólogos e psicomotricistas, além de métodos especializados como o ABA (Análise do Comportamento Aplicada).
Apesar de o contrato de saúde prever cobertura médico-hospitalar, a seguradora não disponibilizava rede referenciada com profissionais especializados e adequados ao tratamento prescrito.
Entretanto, a defesa da Sul América argumentou que a cobertura do tratamento deveria se dar dentro da rede referenciada do plano, e que os métodos solicitados pela parte autora não eram obrigatórios conforme o contrato.
Decisão: Tratamento e Reembolso Integral
O magistrado entendeu que o plano de saúde não cumpriu com suas obrigações contratuais e legais, especialmente diante da Lei 12.764/2012, que garante tratamento multiprofissional a pacientes com autismo, e a Resolução Normativa nº 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece a cobertura necessária para terapias desse tipo.
Diante da ausência de comprovação pela seguradora de que possuía rede referenciada apta a fornecer o tratamento prescrito, o juiz determinou que a Sul América reembolse integralmente as despesas com o tratamento.
Caso a Sul América disponibilizasse rede referenciada, o reembolso seguiria os termos contratuais, caso a autora optasse por tratamento fora dessa rede.
Indenização por Danos Morais
Além da cobertura do tratamento, o juiz também condenou a Sul América ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. A negativa inicial da seguradora e a demora em fornecer o tratamento adequado fizeram com que a criança ficasse sem o devido atendimento, o que justificou a condenação pelos prejuízos causados.
Conclusão: Impacto da Decisão
A decisão reafirma a responsabilidade dos planos de saúde em oferecer tratamento adequado e completo para condições médicas cobertas, especialmente em casos sensíveis como o TEA, onde a assistência multiprofissional é essencial.
A decisão também destaca que, quando o plano de saúde não possui profissionais habilitados para o tratamento dentro da rede referenciada, o reembolso integral é obrigatório.
Para o juiz Sebastião de Siqueira Souza, a liberdade de contratação deve respeitar os limites legais e que cláusulas restritivas não podem impedir o acesso ao tratamento médico necessário.
Este é um precedente importante para outras famílias que enfrentam dificuldades na obtenção de tratamento adequado para pessoas com TEA, reforçando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a proteção integral dos direitos das crianças e adolescentes diagnosticados com o transtorno.
Esta notícia refere-se ao processo: 0036666-02.2019.8.17.2001, acessado em 25/09/2024.
