Os planos de saúde são essenciais para a proteção da saúde dos brasileiros, mas negativas de cobertura por parte das operadoras são frequentes. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como falta de indicação médica, ausência de previsão contratual ou alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário.
Cobertura Obrigatória
A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. A cobertura mínima inclui:
- Internações hospitalares, incluindo cirurgias, quimioterapia e radioterapia;
- Parto e pós-parto;
- Tratamentos de doenças e lesões preexistentes;
- Atendimento ambulatorial, incluindo consultas, exames e procedimentos;
- Transplantes de órgãos, tecidos e medula óssea;
- Fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e outros materiais especiais.
Negativas de Cobertura Baseadas em Cláusulas Contratuais
As operadoras podem estabelecer cláusulas que limitem a cobertura, mas estas devem ser interpretadas de forma restritiva e não podem contrariar a legislação vigente. Por exemplo, a exclusão de cobertura para tratamentos de doenças preexistentes só é válida se informada ao consumidor no momento da contratação do plano.
Negativas de Cobertura Baseadas em Falta de Indicação Médica
As operadoras podem negar cobertura de procedimentos não indicados por um médico, mas essa negativa só é válida em caso de conflito de opiniões entre o médico assistente e o auditor da operadora. O consumidor deve solicitar uma segunda opinião médica, e se esta confirmar a indicação do procedimento, a operadora deve arcar com a cobertura.
Negativas de Cobertura Baseadas em Alegação de Procedimentos Experimentais ou Desnecessários
As operadoras podem negar cobertura de procedimentos considerados experimentais ou desnecessários, mas essa negativa só é válida se houver consenso científico sobre a ineficácia ou falta de segurança do procedimento. Em caso de dúvida, a operadora deve cobrir o procedimento até que haja uma decisão definitiva sobre sua eficácia ou segurança.
Consequências das Negativas de Cobertura
Negativas de cobertura podem causar:
- Agravamento da saúde do usuário;
- Maiores custos para o usuário;
- Danos morais.
Recursos Disponíveis
Recurso à ANS
O usuário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) solicitando a revisão da negativa de cobertura no prazo de dez dias úteis a partir da data da negativa. A ANS pode determinar que a operadora cubra o procedimento.
Recurso à Justiça
O usuário pode recorrer à Justiça para solicitar a cobertura do procedimento no Juizado Especial Cível, no prazo de cinco anos a partir da data da negativa. O juiz pode determinar que a operadora cubra o procedimento e indenize o usuário por danos morais.
Conclusão
Negativas de cobertura por planos de saúde são práticas abusivas que podem causar diversos prejuízos aos usuários. Conhecer os direitos e saber como proceder em caso de negativa de cobertura é essencial para garantir a proteção da saúde e o cumprimento dos contratos.
Referências
- Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Disponível aqui.
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Disponível aqui.
Ao enfrentar uma negativa de cobertura, é crucial agir rapidamente e utilizar os recursos disponíveis para garantir seus direitos.
