Este caso reforça a importância da cobertura integral de tratamentos pelos planos de saúde. O Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB) manteve a decisão que obrigou a Unimed a custear procedimentos cirúrgicos e materiais essenciais para o tratamento de um consumidor.
A decisão, proferida pela Desembargadora Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, destacou a obrigatoriedade de os planos de saúde cumprirem com o que foi prescrito pelo médico, desde que comprovada a necessidade do tratamento. O caso, envolve a negativa inicial do plano em autorizar todos os procedimentos solicitados, serve como um alerta para consumidores e empresas sobre a importância de consultar um advogado especializado em direito à saúde para garantir a efetivação de seus direitos.
A situação do consumidor, ilustra os desafios enfrentados por muitos brasileiros ao lidar com a burocracia e as restrições impostas por planos de saúde. Diagnosticado com paresia de grau IV na coluna, o consumidor necessitava de procedimentos como radioscopia, infiltrações foraminais e toxina botulínica para aliviar dores crônicas e melhorar sua qualidade de vida. No entanto, a Unimed autorizou apenas parte dos procedimentos, alegando que alguns materiais não eram necessários. A decisão judicial, no entanto, reforçou que a autonomia do médico deve prevalecer sobre as interpretações contratuais das operadoras.
O Caso: Necessidade Médica vs. Restrições do Plano de Saúde
O consumdior, já havia passado por uma cirurgia de instrumentação da coluna lombossacra e, desde então, sofria com dores lombares persistentes e irradiação para os membros inferiores. Após diversos tratamentos sem sucesso, ele foi diagnosticado com paresia de grau IV, uma condição que limita significativamente a mobilidade e causa dores intensas. O médico responsável recomendou um procedimento antálgico, incluindo seis infiltrações foraminais, um kit de infiltração facetária foraminal e duas doses de toxina botulínica tipo A (Botox). No entanto, a Unimed autorizou apenas duas infiltrações e substituiu o kit de infiltração por uma agulha de raqui, além de negar a toxina botulínica.
A negativa do plano de saúde levou o consumidor a ingressar na Justiça, buscando a cobertura integral dos procedimentos e materiais prescritos. A sentença de primeira instância deferiu parcialmente o pedido, determinando que a Unimed custeasse os procedimentos, mas negou o pedido de indenização por danos morais. A Unimed, por sua vez, recorreu, alegando que a junta médica havia identificado procedimentos e materiais “impertinentes”. O caso chegou ao TJPB, onde a Desembargadora Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas manteve a decisão inicial, reforçando a obrigação do plano de saúde em cobrir tratamentos essenciais.
A Decisão do Tribunal: Autonomia Médica e Cobertura Integral
A relatora do caso, Desembargadora Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, destacou que os planos de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC) e devem garantir a cobertura de tratamentos essenciais prescritos por médicos. Ela ressaltou que o conjunto probatório apresentado nos autos comprovava a necessidade dos procedimentos e materiais solicitados, conforme laudos médicos detalhados. A decisão também citou a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece a aplicação do CDC aos contratos de planos de saúde.
A Desembargadora enfatizou que, embora os planos de saúde possam estabelecer as doenças cobertas, não cabe a eles definir o tipo de tratamento a ser utilizado. “A autonomia do médico assistente deve prevalecer, pois é ele quem conhece as particularidades do paciente e as melhores técnicas para o tratamento”, afirmou. A decisão também citou precedentes do STJ e do TJPB que reforçam a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos essenciais, mesmo que não estejam expressamente previstos no contrato.
Conclusão: A Importância de Consultar um Advogado Especializado
Este caso serve como um alerta para consumidores e empresas sobre a importância de buscar orientação jurídica especializada ao enfrentar negativas de cobertura por planos de saúde. A atuação de um advogado experiente em direito à saúde pode fazer toda a diferença na garantia de tratamentos essenciais e na defesa dos direitos do consumidor. A decisão do TJPB reforça que os planos de saúde não podem restringir tratamentos prescritos por médicos, especialmente quando há comprovação da necessidade do procedimento.
Além disso, o caso ilustra a complexidade das relações entre pacientes, médicos e operadoras de planos de saúde. A negativa inicial da Unimed em autorizar todos os procedimentos prescritos poderia ter causado sérios prejuízos à saúde do paciente, evidenciando a importância de uma atuação jurídica ágil e eficiente. Para evitar situações como essa, é fundamental que consumidores busquem assessoria jurídica desde o primeiro sinal de negativa de cobertura, garantindo que seus direitos sejam respeitados.
Por fim, a decisão do TJPB reforça a necessidade de os planos de saúde agirem com transparência e responsabilidade, priorizando a saúde e o bem-estar dos pacientes acima de interesses financeiros. Em um país onde o acesso à saúde é um direito constitucional, decisões como essa são um passo importante para garantir que todos tenham acesso a tratamentos essenciais, sem restrições injustificadas.
Esta notícia refere-se ao processo: 0801092-59.2021.8.15.2003, acessado em 30/01/2025.
